Contexte : Par une décision rendue le 22 novembre 2017, la première chambre civile de la Cour de cassation juge que l’ONIAM doit verser à la victime la part d’indemnisation qui n’est pas mise à la charge du responsable seulement condamné à réparer une perte de chance d’échapper à l’accident médical qui s’est réalisé.
Litige : Le 10 janvier 2008, un patient reçoit un traitement d’anticoagulants à la suite de la pose d’une prothèse mécanique mitrale. Le 15 janvier, il présente des troubles qui conduisent à la réalisation, sept jours plus tard, d’une décompression médullaire. A la suite de cette intervention, le patient conserve une absence de motricité des membres inférieurs. Il saisit le juge judiciaire d’une demande dirigée contre la polyclinique, les praticiens et l’ONIAM. L’expert judiciaire conclut à l’absence de faute des praticiens mais retient un défaut de surveillance imputable au personnel de la polyclinique, compte tendu de l’absence d’alerte donnée sur un excès de décoagulation durant la journée du 15 janvier 2008. La cour d’appel d’Aix-en-Provence condamne la polyclinique à réparer les préjudices subis par le patient à hauteur de 50 % sur le fondement de la perte de chance et met à la charge de l’ONIAM la part complémentaire de son indemnisation au titre de la solidarité nationale. Un pourvoi est formé par l’ONIAM qui fait valoir en substance que l’intervention de la solidarité nationale n’était pas justifiée, en raison de la faute commise par la polyclinique dans la surveillance du traitement anticoagulant administré au patient.
Solution : La Cour de cassation rejette le pourvoi de l’ONIAM :
« d’abord, que, selon l’article L. 1142-1, I, alinéa 1er, du code de la santé publique, les professionnels de santé et les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins, ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute ; que, s’il ne peut être tenu pour certain qu’en l’absence de faute dans l’accomplissement de tels actes, le dommage ne serait pas survenu, le préjudice subi s’analyse en une perte de chance d’échapper à ce dommage, correspondant à une fraction des différents chefs de préjudice, souverainement évaluée par les juges du fond ;
(…) ensuite, que, selon le II du même texte, dans sa rédaction antérieure à celle issue de la loi n° 2009-526 du 12 mai 2009, lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I, ou d’un producteur de produits n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par l’article D. 1142-1 du même code, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’incapacité permanente ou de la durée de l’incapacité temporaire de travail ; que la condition d’anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; que, dans le cas contraire, les conséquences de l’acte médical ne peuvent être considérées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; qu’ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état de santé du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage ;
(…), enfin, qu’il résulte du rapprochement des articles L. 1142-1 et L. 1142-18 du code de la santé publique, envisageant un partage de la charge de la réparation entre la solidarité nationale et une personne mentionnée au I de l’article L. 1142-1, que ne peuvent être exclus du bénéfice de la réparation au titre de la solidarité nationale les préjudices, non indemnisés, ayant pour seule origine un accident médical non fautif ; que, dans l’hypothèse où une faute commise par une telle personne a fait perdre à la victime une chance d’échapper à l’accident ou de se soustraire à ses conséquences, l’accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si l’ensemble de ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l’article L. 1142-1, l’indemnité due par l’ONIAM étant seulement réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance et correspondant à une fraction des différents chefs de préjudice subis ;
(…) qu’après avoir repris les constatations des experts selon lesquelles les troubles présentés par M. X…, à l’origine d’un déficit fonctionnel permanent de 65 %, sont imputables à la survenue en postopératoire d’un hématome spontané sous anticoagulants, constituant une complication neurologique gravissime et totalement exceptionnelle avec une symptomatologie initiale très atypique et des premiers symptômes apparus le 15 janvier 2008, l’arrêt retient que le défaut de surveillance de l’intéressé par le personnel de la polyclinique l’a privé de la possibilité de bénéficier en temps utile d’une prise en charge adaptée qui aurait pu avoir une influence favorable sur l’évolution de sa situation et que, sans cette faute, il aurait eu au moins une chance que ses troubles soient moins importants ; qu’ayant ainsi mis en évidence la survenue d’un accident médical non fautif répondant aux conditions de gravité fixées par les articles L. 1142-1, II, et D. 1142-1 du code de la santé publique, dont la probabilité de réalisation était faible et dont les conséquences auraient été susceptibles d’être limitées en l’absence de faute, la cour d’appel a pu en déduire que la part des préjudices subis par M. X…, non réparée sur le fondement de la perte de chance, devait être mise à la charge de la solidarité nationale ; que le moyen n’est pas fondé ».
Analyse : Sur le fondement d’un texte particulièrement mal rédigé, la Cour de cassation est parvenue à résoudre une difficulté à laquelle le législateur n’avait vraisemblablement pas songé. Il s’agit de l’article L. 1142-18 du code de la santé publique, issu de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, qui dispose :
« Lorsque la commission estime qu’un accident médical n’est que pour partie la conséquence d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins engageant la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé, elle détermine la part de préjudice imputable à la responsabilité et celle relevant d’une indemnisation au titre de l’office ».
Dès son entrée en vigueur, ce texte n’a pas manqué de susciter des interrogations quant à son domaine d’application. En effet, selon les principes de la responsabilité civile, la faute du médecin ou l’établissement de santé, même si elle a seulement contribué à la réalisation du dommage, est censée l’avoir causé en entier. Par conséquent, la victime peut obtenir du praticien ou de l’établissement de santé fautif la réparation intégrale de ses préjudices, même si ceux-ci ont d’autres causes, dès lors qu’elles ne sont pas constitutives d’une cause étrangère exonératoire.
Dans ces conditions, il est difficile de concevoir des hypothèses dans lesquelles les commissions de conciliation et d’indemnisation (CCI) pourraient retenir qu’un dommage est, pour une part, imputable à un acte engageant la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé, tout en relevant, pour une autre part, des règles de la solidarité nationale. A la difficulté tenant de la compatibilité de ce texte avec le principe de la causalité intégrale s’ajoute celle découlant du principe de subsidiarité de l’indemnisation des accidents médicaux au titre de la solidarité nationale, laquelle ne doit intervenir qu’en l’absence de responsable du dommage.
C’était sans compter avec l’ingéniosité des juges qui ont donné une interprétation extensive mais utile à l’article L. 1142-18 du code de la santé publique. D’abord, il a été implicitement retenu, à rebours de la lettre du texte, que celui-ci ne concerne pas seulement les CCI mais s’applique aussi aux juridictions. Ensuite et surtout, il a été interprété comme permettant d’allouer à la victime d’un accident médical le complément d’une indemnisation imparfaitement réalisée par application des règles de la responsabilité civile.
Déjà, dans une précédente décision rendue par la première chambre civile le 11 mars 2010, il avait été jugé que, dans le cas où un patient, n’ayant pas été correctement informé des risques de l’acte médical, n’est que partiellement indemnisé en application des règles de la perte de chance, la part de ses préjudices non réparés doit être mise à la charge de l’ONIAM au titre de la solidarité nationale (V. S. Hocquet-Berg, La place du défaut d’information dans le mécanisme d’indemnisation des accidents médicaux, Resp. civ. et assur. 2010, étude 5). C’est le même raisonnement, qui est repris dans le présent cas d’espèce, mais étendu à l’hypothèse de la commission d’une faute technique, en l’occurrence un défaut de surveillance ayant entraîné un retard dans le traitement du patient, à l’origine d’une perte de chance d’échapper aux séquelles qui se sont réalisées. La part des préjudices non réparés au titre de la responsabilité est mise à la charge de l’ONIAM au titre de la solidarité nationale.
Même si elle paraît s’éloigner de l’esprit du dispositif mis en place par la loi du 4 mars 2002, reposant sur une logique de subsidiarité et non sur une logique de complémentarité de la solidarité nationale, la solution retenue par la Cour de cassation paraît devoir s’imposer pour des considérations d’équité. En effet, il serait injuste d’accorder à la victime d’un accident médical fautif une indemnisation plus réduite que celle allouée à la victime d’un accident médical non fautif qui peut néanmoins prétendre à une réparation intégrale de ses préjudices au titre de la solidarité nationale. A défaut de retenir cette solution, certaines victimes pourraient être tentées de n’alléguer aucune faute à l’encontre des professionnels ou établissements de santé dans le seul but d’obtenir une meilleure indemnisation de l’ONIAM.
Dans le même temps, il ne faut pas non plus occulter le manque de logique de la solution. Dès lors que les préjudices atteignent le seuil de gravité fixé par l’article D. 1142-1 du code de la santé publique, la victime d’un accident médical fautif peut être intégralement indemnisée par l’intervention cumulée de l’ONIAM et de l’assureur, alors pourtant qu’elle n’a été privée que d’une chance d’y échapper. Ainsi, dans le présent cas d’espèce, bien qu’on ne puisse pas affirmer que le défaut de motricité des membres inférieurs ne serait pas survenu même si le traitement adéquat avait été dispensé, la victime bénéficie d’une réparation intégrale de ses préjudices. Cette conséquence, quoique favorable aux victimes, n’en est pas moins difficile à justifier au regard des principes qui régissent la perte de chance.
