Contexte : Dans une importante décision rendue le 19 juin 2019, la Cour de cassation précise les conditions d’indemnisation des lésions subies à l’occasion d’un accouchement par voie basse.

Litige : En raison d’une dystocie des épaules, un gynécologue obstétricien est contraint de pratiquer des manœuvres d’urgence obstétricales, dont celle dite de Jacquemier, au cours d’un accouchement par voie basse. Ces manœuvres provoquent une paralysie du plexus brachial droit de l’enfant. Une expertise met en évidence l’absence de faute du praticien et l’inexistence d’un dysfonctionnement de l’établissement de santé. La mère, agissant en son nom et au nom de son enfant mineur, assigne l’ONIAM en indemnisation qui est condamné à réparer les préjudices résultant de l’accident non fautif. La Cour de cassation est saisie d’un pourvoi par l’ONIAM dirigé contre l’arrêt de la cour d’appel d’Aix-en-Provence.

Solution : La première chambre civile de la Cour de cassation rejette le pourvoi de l’ONIAM en considérant d’abord que l’accident résulte bien d’un acte de soins aux motifs que :

« si l’accouchement par voie basse constitue un processus naturel, les manœuvres obstétricales pratiquées par un professionnel de santé lors de cet accouchement caractérisent un acte de soins au sens de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique » ;

Et que :

« l’arrêt constate, d’abord, par motifs propres et adoptés, que les experts notent, d’une part, que l’enfant ne présentait pas, au cours de sa vie intra-utérine et au moment précis de sa naissance, d’anomalies qui auraient pu interférer sur la paralysie obstétricale et sur le déroulement de l’accouchement, d’autre part, que la dystocie des épaules est une complication à risque majeur pour l’enfant, telle la lésion du plexus brachial, et que, pour faire face à la dystocie, les manœuvres les plus fréquemment utilisées sont celles qu’a réalisées le praticien ; qu’il retient, ensuite, que ces manœuvres, au cours desquelles une traction est exercée sur les racines du plexus et sur la tête fœtale, ont engendré la paralysie du plexus brachial ».

Elle ajoute que la condition tenant à l’anormalité des conséquences dommageables est remplie aux motifs que :

« qu’après avoir énoncé que le risque issu de la réalisation des manœuvres obstétricales, constitué par la paralysie du plexus brachial, est notablement moins grave que le décès possible de l’enfant, l’arrêt retient que, si l’élongation du plexus brachial est une complication fréquente de la dystocie des épaules, les séquelles permanentes de paralysie sont beaucoup plus rares, entre 1 % et 2,5 % de ces cas, de sorte que la survenance du dommage présentait une faible probabilité ; que la cour d’appel, qui n’avait pas à procéder à une recherche qui ne lui était pas demandée, en a exactement déduit, sans se contredire, que l’anormalité du dommage était caractérisée, et que, par suite, l’ONIAM était tenu à indemnisation au titre de la solidarité nationale ».

Analyse : Aux termes de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique : 

« Lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d’un producteur de produits n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire ».

L’ONIAM, établissement crée par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 pour permettre l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux non fautifs, a fait feu de tout bois pour réduire le champ d’application de cette disposition, en œuvrant à la fois sur le terrain de la condition tenant à l’existence d’un acte de soins et sur celui de la condition tenant à l’anormalité du dommage.

1. Concernant la condition tenant à l’existence d’un acte de soins

L’ONIAM a notamment proposé une interprétation restrictive des notions « d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins », en prétendant d’abord que les opérations de chirurgie esthétique ne relevait pas de cette catégorie. Si la Cour de cassation n’a pas suivi l’ONIAM en le condamnant à prendre en charge les préjudices consécutifs aux actes de chirurgie esthétique (Cass. 1^re civ., 5 févr. 2014, n° 12-29.140, Bull. I, n° 21 ; Resp. civ. et assur. 2014, comm. 166, note S. Hocquet-Berg ; JCP G 1998, II, 10016, note J. Moreau ; D. 2014, p. 694, note S. Porchy-Simon ; ibid p. 2021, obs. A. Laude ; D. 2015, p. 124, obs. O. Gout ; JDSAM 2/2014, p. 70, obs. M. Bacache ; RTD civ. 2014, p. 394, obs. P. Jourdain), le législateur est malheureusement intervenu pour exclure du bénéfice de la solidarité nationale les « d’actes  dépourvus de finalité contraceptive, abortive, préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi » en insérant un nouvel article L. 1142-3-1 dans le code de la santé publique.

Ensuite, l’ONIAM a transposé son approche restrictive de la notion d’acte de soins en faisant que l’accouchement par voie basse est un acte naturel et non médical, de sorte que les accidents survenus à son occasion, y compris dans sa phase préparatoire, ne relevait pas de la solidarité nationale. Le Conseil d’État semble avoir implicitement condamné cette analyse en jugeant que le devoir d’information du praticien, notamment sur le risque de rupture utérine, ne saurait être écarté au prétexte que l’accouchement serait un événement naturel et non médical (CE, 4^e et 5^e ch., 27 juin 2016, n° 386165, publié au recueil Lebon). La Cour de cassation a retenu une position similaire en imposant un devoir d’information des risques d’un accouchement par voie basse en cas de macrosomie fœtale (Cass. 1^re civ., 19 janvier 2019, n° 18-10.706, à paraître au bulletin ; Resp. civ. et assur. 2019, comm. 113, note L. Bloch). 

Dans l’arrêt commenté, la Cour de cassation juge plus explicitement que les manœuvres obstétricales pratiquées par un professionnel de santé lors d’un accouchement par voie basse caractérisent bien un acte de soins au sens de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique. Cette position mérite d’être pleinement approuvée dans la mesure où la lésion du plexus brachial est bien consécutive aux manœuvres du praticien, au cours desquels un traction est exercée sur les racines du plexus et sur la tête fœtale, et non, par exemple, à une anomalie que l’enfant aurait présenté au cours de la vie intra-utérine.

• Condition tenant à l’anormalité des conséquences dommageables

Au terme d’une jurisprudence constante et commune aux deux ordres de juridiction, un dommage ne peut être pas considéré comme anormal, au sens de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique, lorsque « les conséquences de l’intervention (ne sont) pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé en raison de sa pathologie » et, à défaut, lorsque « la gravité de son état (a) conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage » (V. par exemple, CE, 12 déc. 2014, n° 355052 ; Resp. civ. et assur. 2015, comm. 59 ; ADJA 2015, p. 769, note C. Lantero ; D. 2016, p. 35, obs. Ph. Brun et O. Gout ; RDSS 2015, p. 179, obs. D. Cristol ; RDSS 2015, p. 279, concl. F. Lambolez ; RTD civ. 2015, p. 401, obs. P. Jourdain ; JCP G 2015, p. 193, note M. Bacache ; Cass. 1re civ., 15 juin 2016, n° 15-16.824, D. 2016, p. 24, obs. Ph. Brun, O. Gout et Ch. Quézel-Ambrunaz ; Cass. 1^re civ., 22 septembre 2016, n° 15-22.409, Resp. civ. et assur. 2016, comm. 348, note S. Hocquet-Berg).

Pour être remplie, la condition de l’anormalité suppose donc que les conséquences de l’intervention soient « notablement plus graves » que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement. C’est ce qu’a rappelé la Cour de cassation en énonçant que :

« lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; que, pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d’un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès».

En l’espèce, la condition tenant à la faible gravité des risques encourus en l’absence d’intervention médicale n’était évidemment pas remplie puisque, sans les manœuvres du gynécologue obstétricien, le fœtus était indiscutablement exposé au risque de mourir, ce qui est objectivement plus rare que le dommage qui s’est réalisé.

C’est la raison pour laquelle les juges du fond se sont placés sur le terrain du critère subsidiaire tiré de la faible probabilité de réalisation du risque pour juger que l’accident relevant de la solidarité nationale. A hauteur de cassation, l’ONIAM leur a reproché en substance d’avoir retenu que la survenance du dommage présente une probabilité faible 

L’argumentation de l’ONIAM était tout à fait sérieuse. En effet, si l’on se place du point de vue de la probabilité de survenance de l’accident médical, celui-ci ne peut relever de la solidarité nationale, compte tenu de la fréquence élevée de sa réalisation qui est de l’ordre de 10 à 25 %. De façon tout à fait astucieuse, les juges du fond se sont prononcés au regard de la probabilité qu’une lésion du plexus brachial entraine des séquelles permanente, laquelle est beaucoup plus rare puisqu’elle n’est que de l’ordre de 1 à 2,5 %. La Cour de cassation approuve explicitement leur raisonnement en jugeant que « si l’élongation du plexus brachial est une complication fréquente de la dystocie des épaules, les séquelles permanentes de paralysie sont beaucoup plus rares, entre 1 % et 2,5 % de ces cas, de sorte que la survenance du dommage présentait une faible probabilité ».

Ce faisant, la Cour de cassation laisse entrevoir des possibilités d’élargir le domaine de la solidarité, après avoir pourtant œuvrer pour le rétrécir (V. S. Hocquet-Berg, « La solidarité nationale réduite à peau de chagrin, Resp. civ. et assur. 2015, étude 2), en appréciant la condition d’anormalité du dommage, non pas au regard de la fréquence de réalisation de l’accident médical qui en est à l’origine, mais au regard des lésions dont est précisément atteinte la victime.