Contexte : Comme le montre cet arrêt rendu le 26 septembre 2012, l’accouchement présente toujours un risque pour la mère et l’enfant. Cet risque médical –et, par voie de conséquence, juridique pour les professionnels de santé- se trouve considérablement accru lors que la parturiente souffre d’obésité. Une surveillance particulière de la future mère s’impose. En effet, des complications la menacent plus fortement durant la grossesse, comme le diabète gestationnel ou l’hypertension gestationnelle. Elle est également davantage exposée au risque d’un accouchement prématuré ou, si elle accouche à terme, à celui de mettre au monde, dans des conditions difficiles, un gros bébé –dit macrosome-. C’est ainsi que si le dystocie des épaules est difficilement prévisible, elle est néanmoins plus fréquente lorsque l’enfant a un poids supérieur à 5, 500 kg.

Litige : Une femme, enceinte de son deuxième enfant et souffrant d’une franche obésité (112 kg pour 1,60 m) a accouché par voie basse le 1^er septembre 2000. L’enfant, qui pesait 5,630 kg à la naissance, a été extraite après réalisation d’une manœuvre dite de Mac Roberts puis de Couderc. Elle a présenté une hypotonie ainsi qu’une dystocie des épaules. Les parents ont demandé réparation intégrale des préjudices résultant de la paralysie du plexus brachial dont est restée atteinte l’enfant au gynécologue obstétricien ayant suivi la grossesse à partir du 8^ème mois de grossesse ainsi qu’au médecin accoucheur. La Cour d’appel de Poitiers a condamné le médecin ayant suivi la grossesse à réparer intégralement l’ensemble des préjudices.

Solution : Rendu sur le fondement de l’article 1147 du Code civil, dans la mesure où la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 n’était pas applicable compte tenu de la date des faits, cet arrêt de la Cour de cassation approuve les juges du fond qui ont retenu une faute médicale mais leur reproche d’avoir condamné le médecin à réparer l’entier préjudice.

♦ S’agissant de la faute médicale, la décision de la Cour d’appel révèle que le médecin s’est contenté de procéder, à 15 jours du terme de la grossesse, à une échographie pour écouter les bruits du cœur et de vérifier la vitalité du fœtus mais s’est abstenu de mesurer la hauteur utérine qui aurait permis, conjuguée à d’autres éléments, comme la surcharge pondérale de la parturiente et sa prise de poids importante au cours du mois écoulé, de l’alerter quant à un risque de macrosomie fœtale. Pour la Cour de cassation, les juges du fond ont eu raison d’en déduire que le médecin, qui aurait dû suspecter une macrosomie fœtale, n’a pas employé tous les moyens d’investigation dont il disposait pour en vérifier l’existence et poser un diagnostic éclairé lui permettant d’orienter la parturiente en toute connaissance de cause vers le mode d’accouchement le plus adapté, a commis une faute de nature à engager sa responsabilité professionnelle.

♦ S’agissant du préjudice, l’arrêt des juges du fond est cassé en ce qu’il a jugé que le médecin était tenu de réparer l’entier préjudice. Pour la Cour de cassation, dès lors que la Cour d’appel a constaté que la césarienne présentait des risques augmentés chez une personne obèse et que le médecin ne s’était pas donné les moyens d’examiner sérieusement avec le couple les risques respectifs de l’une ou l’autre des options tant pour la mère que pour l’enfant à naître, ce dont il résultait qu’il n’était pas certain que, si le risque de macrosomie avait été correctement évalué, la parturiente aurait fait le choix d’une césarienne, elle a seulement perdu une chance de bénéficier du mode d’accouchement le plus sûr.

Analyse : La position de la première chambre civile ne surprend guère, en ce qu’elle approuve les juges du fond d’avoir retenu l’existence d’une faute médicale. Il faut, en effet, rappeler qu’aux termes de l’arrêt Mercier du 20 mai 1936, dont les principes irriguaient tout le droit de la responsabilité médicale avant la loi du 4 mars 2002, « il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant, pour le praticien, l’engagement, sinon, bien évidemment de guérir le malade, (…), du moins de lui donner des soins, non pas quelconques, (…), mais consciencieux, attentifs, et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science ». L’état du santé du patient doit, le cas échéant, le conduire à ordonner les examens d’investigation qui s’imposent, compte tenu des méthodes habituellement pratiquées. En présence d’un doute diagnostique, il a le devoir de recourir à l’aide de tiers compétents ou de concours appropriés (Cass. 1^re civ., 8 juill. 2008, n° 07-12159 : Bull. I, n° 190.- Cass. 1^re civ., 1^re, 27 nov. 2008, n° 07-15963 : Bull. I, n° 273). La loi du 4 mars 2002 n’a rien modifié à ces solutions, en proclamant que le malade a le droit « de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées » (C. santé publ., art. L. 1110-5, al. 1^er). Manifestement ici, le médecin a commis une négligence fautive en sous-estimant l’importance des signes cliniques qui auraient dû l’inciter à suspecter une macrosomie fœtale et à mettre en œuvre les mesures nécessaires pour limiter les risques pour la mère et l’enfant à naître, notamment par la prescription d’un mode accouchement adapté.

L’arrêt étonne davantage lorsqu’il invite les juges à fond à ne pas réparer l’entier dommage mais seulement la perte de chance de bénéficier du mode d’accouchement le plus sûr, en l’occurrence par césarienne. Sans doute, la Cour de cassation considère t-elle que, comme le consacre désormais l’article L. 1111-4, alinéa 1^er du Code de la santé publique, « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé », de sorte qu’il n’est pas certain que, si le risque de macrosomie avait été correctement évalué, la parturiente aurait fait le choix d’une césarienne. Une telle analyse présente le mérite de tenir compte de la part d’aléa que représente le libre arbitre du patient, dont la loi du 4 mars 2002 a imposé le respect (C. santé publ., art. L. 1111-4, al. 2). On ne peut, en effet, jamais tout à fait exclure que le patient refuse un acte médical pourtant nécessaire, compte tenu de son état de santé. Un médecin n’est d’ailleurs pas tenu de réussir à convaincre son patient du danger de l’acte médical qu’il demande (Cass. 1^re civ., 18 juill. 2000, n° 99-10886 : Bull. I, n° 227 ; Gaz. Pal. 2000, 2, p. 2451, note J. Bonneau). Toutefois, à ce compte là, on peut se demander si les dommages résultant d’une faute médicale d’abstention ne doivent pas être toujours appréhendés sur le seul angle de la perte de chance puisque le patient a toujours la faculté de s’opposer à un acte de soins, même salvateur. En réalité, les conditions d’application de la perte de chance n’étaient pas ici réunies puisque la parturiente n’en était pas seulement réduite à des « chances » d’échapper au dommage qui a directement été causé par le mode d’accouchement par voie basse. Si un accouchement par césarienne avait été pratiqué –et rien ne laisse à penser que la parturiente l’aurait été refusé- aucune dystocie des épaules n’aurait été causée à l’enfant. Dans ces conditions, il n’est guère admissible que la réparation de l’entier dommage n’ait pas été ordonnée.