Contexte : Cette décision rendue par la première chambre civile de la Cour de cassation le 4 octobre 2017 sème le doute sur la pérennité de sa jurisprudence sur la maladresse fautive du chirurgien qui lèse un organe ou une partie du corps du patient puisqu’elle retient ici que ce type d’atteinte relève de l’aléa thérapeutique.

Litige : Le 14 mai 2007, en raison de la persistance de douleurs anales et de fistules, un patient subit une amputation abdomino-périnéale du rectum. A la suite de cette intervention, il présente des troubles urinaires et sexuels. Une expertise révèle que ces troubles sont la conséquence d’une atteinte des plexus nerveux qui n’étaient pas la cible de l’intervention. Après l’échec d’une procédure de règlement amiable, il assigne en responsabilité et indemnisation le chirurgien ainsi que l’ONIAM. La cour d’appel de Douai condamne le chirurgien à réparer aux motifs que «  le docteur Y… ne mentionne pas dans son compte-rendu opératoire avoir pris les précautions évoquées par les experts pour préserver la sphère nerveuse au décours du geste chirurgical ni, une fois ces précautions prises, en quoi l’anatomie du patient impliquait alors inévitablement le sacrifice des tissus nerveux de la sphère uro-génitale ».

Solution : Pour censurer l’arrêt de la cour d’appel, la première chambre civile retient  « qu’en statuant ainsi, en se bornant à déduire l’existence d’une faute imputable au praticien de l’absence de preuve par celui-ci d’une anomalie rendant l’atteinte inévitable, alors que, dans le cas d’une atteinte à un organe ou un tissu que l’intervention n’impliquait pas, une faute du chirurgien peut être écartée par la preuve de la survenance d’un risque inhérent à l’intervention ne pouvant être maîtrisé et relevant de l’aléa thérapeutique, la cour d’appel a violé », l’article L. 1142-1, I du code de la santé publique.

 Analyse : Depuis 1997, la première chambre civile juge que « toute maladresse d’un praticien engage sa responsabilité et est, par-là même, exclusive de la notion de risque inhérent à un acte médical » (Cass. 1^re civ., 30 sept. 1997, n° 95-16500 : Bull. I, n° 259, R. p. 276 ; JCP G 1998, I, 144, n° 21, obs. G. Viney ; Resp. civ. et assur. 1997, comm. n° 373 ; Rev. dr. san. soc. 1998-288, obs. L. Dubouis ). En cas de lésion d’un organe, d’une artère ou encore d’un nerf lors d’une intervention chirurgicale qui n’impliquait pas une telle atteinte, le chirurgien répond donc des conséquences dommageables, sauf à établir qu’elle était inévitable ou inhérente à l’acte pratiqué (V. notamment, Cass. 1^re civ., 20 mars 2013, n° 12-13.900, www.revuegeneraledudroit.eu/?p=8985 note S. Hocquet-Berg ; Cass. 1^re civ., 15 juin 2016, n° 14-27.992).

Après l’entrée en vigueur de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, cette position, qui revient finalement à faire peser sur le chirurgien une présomption simple de faute, n’a pas été remise en cause en dépit des termes de l’article L. 1142-1, I, alinéa 1^er du code de la santé publique qui subordonne clairement la responsabilité des professionnels de santé à la preuve d’une faute. L’instauration d’un mécanisme d’indemnisation au titre de la solidarité nationale des dommages ayant atteint un certain seuil de gravité aurait aussi pu conduire la Cour de cassation à considérer que sa jurisprudence particulièrement favorable aux victimes d’accidents médicaux perdait l’essentiel de son utilité (C. santé publ., art. L. 1142-1, II). Pourtant, elle a maintenu sa position, qu’elle a réitérée à plusieurs reprises (V. notamment, Cass. 1^re civ., 20 mars 2013, précit. ; Cass. 1^re civ., 1^er déc. 2011, n° 10-25573).

De son côté, le Conseil d’Etat, qui applique les mêmes dispositions pour les accidents survenant dans les établissements de soins relevant du secteur public, n’a pas suivi la Cour de cassation sur ce terrain de la maladresse fautive. La juridiction administrative a ainsi jugé que la perforation sigmoïdienne survenue au cours d’une hystérectomie n’est pas de nature à engager la responsabilité de l’AP-HP dès lors qu’il s’agit d’une des complications rares et connues de cette intervention et que la prise en charge de cette lésion a été diligente et conforme aux règles de l’art (CE, 15 déc. 2004, n° 358287, inédit au recueil Lebon), de même que la perforation accidentelle de l’intestin grêle (CE, 2 févr. 2011, n° 323970, inédit au recueil Lebon) ou encore la perforation de l’estomac survenue au cours d’une opération de gastroplastie (CE, 15 avril 2015, n° 370309, inédit au recueil Lebon, www.revuegeneraledudroit.eu/?p=23229 note S. Hocquet-Berg).

Même si l’arrêt commenté n’est pas publié au bulletin, il pourrait bien signifier que la première chambre civile entend renoncer à sa jurisprudence sur la maladresse fautive du chirurgien. En énonçant que la faute du chirurgien peut être écartée par la preuve de la survenance d’un risque inhérent à l’intervention ne pouvant être maitrisé et que le dommage relève en réalité de l’aléa thérapeutique, la première chambre civile nous paraît ainsi rejoindre la position du Conseil d’Etat qui est fondée sur une interprétation plus rigoureuse des textes mais aussi de la notion de faute, laquelle ne peut effectivement pas se déduire du seul constat de l’atteinte dommageable.

Si un tel revirement était confirmé, les droits des victimes d’accidents médicaux s’en trouveraient donc diminués puisque, dans le même temps, les conditions de l’indemnisation de l’aléa thérapeutique au titre de la solidarité nationale se sont considérablement durcies ces dernières années (V. S. Hocquet-Berg La solidarité nationale réduite à peau de chagrin, Resp. civ. et assur. 2015, étude 2). C’est ainsi que, sans vouloir anticiper sur la position de la cour d’appel de renvoi, la condition de l’anormalité du dommage posée par l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique n’est vraisemblablement pas remplie dans le présent cas d’espèce, compte tenu de l’importance de la probabilité de survenance des conséquences dommageables (10 à 15 %), à moins que celles-ci soient jugées notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie de manière suffisamment probable en l’absence de traitement (V. notamment, Cass. 1^re civ. , 15 juin 2016, n° 15-16.824, à paraître au bulletin ; Resp. civ. et assur. 2016, comm. 278, note S. Hocquet-Berg, www.revuegeneraledudroit.eu/?p=24221 note S. Hocquet-Berg).